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      食品安全承諾書

      時間:2022-08-16 11:25:52 承諾書 我要投稿

      關于食品安全承諾書模板匯編8篇

        現如今,能夠利用到承諾書的場合越來越多,承諾書必須由受要約人作出,只有受要約人才能取得承諾的權利,受要約人以外的第三人不享有承諾的權利。來參考自己需要的承諾書吧!以下是小編精心整理的食品安全承諾書8篇,希望能夠幫助到大家。

      關于食品安全承諾書模板匯編8篇

      食品安全承諾書 篇1

        為保證餐飲消費環節食品安全,防止食物中毒的發生,確保廣大消費者的身體健康,樹立良好的企業誠信形象,增強自律意識,積極配合朝陽區創建全國文明城區活動,我單位對食品安全做出如下承諾,并接受社會各界監督。

        一、 提高對食品安全重要意義的認識,充分認識企業是食品安全第一責任人;設置專職或兼職食品衛生管理員負責日常食品安全管理工作,時刻牢記食品安全責任重于泰山。制定并實施企業員工食品安全知識培訓計劃。

        二、 嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實施條例》等相關法律、法規、規章的規定,建立健全食品安全管理制度,并在顯著位置張貼。

        三、 保證在取得《餐飲服務許可證》的前提下從事食品生產經營活動,不超范圍經營,并在就餐場所醒目位置懸掛或者擺放《餐飲服務許可證》。

        四、 保證食品從業人員持有效的健康合格證明和衛生知識培訓證上崗,對患有"五病"的從業人員調整到其他不影響食品安全的工作崗位,并建立食品從業人員健康管理檔案。

        五、 嚴格按照國家有關規定采購食品、食品原料、食品添加劑和食品相關產品,認真落實進貨臺帳登記、采購查驗和索證索票制度。

        六、 落實餐飲具、工用具、容器清洗消毒制度。食堂廚房垃圾做到密閉無滲漏存放,并及時清運。 七、 按照保證食品安全的要求貯存、檢查庫存食品。不購買、存放、使用亞硝酸鹽;不采購《中華人民共和國食品安全法》規定禁止生產經營的食品;食品庫房內不存放有毒有害物品或不潔物。 八、 熟制加工的食品做到燒熟煮透。

        九、 改善餐飲單位生產經營場所的衛生條件和設施,努力提升食品衛生量化分級管理等級。

        十、 制定食品安全事故處置方案。確保一旦發生食品安全事故,能夠有效組織,快速反應,及時控制。

        十一、服從衛生監督管理,對不符合食品安全要求的問題在限期內整改到位,保證不重復發生存在的問題。

        十二、學生食堂不進行冷葷涼菜的制作銷售。

        承諾單位:(蓋章)

        承諾單位法定代表人簽字:

        年 月 日

        

      食品安全承諾書 篇2

        作如下承諾: 為加強學校餐飲食品安全管理,確保師生身體健康及生命安全,

        一、嚴格按照《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例、《餐飲服務食品安全操作規范》等相關法律法規及學校食品衛生管理規定從事食品生產加工和經營。

        二、健全組織機構,配置專管人員,學校校長是學校食堂食品衛生安全的第一責任人。制訂切實可行的群體性食物中毒突發事件的應急處置預案,保證在事故發生時,能夠科學、有序的處置;并將食堂食品安全工作納入學校日常管理。

        三、飲食原料及貨物購進,必須按《食品安全法》有關規定,嚴把質量關,落實索證索票制度,按要求詳細登記食品進貨臺賬。采購的大宗食品必須是通過正當渠道進購并經國家有關部門鑒定檢驗認證的產品。嚴禁使用散裝食用油。肉類必須經過檢疫。進購發票如實填寫銷售人詳細居住地址、姓名。禁止進購無商標、無出廠日期、無廠名的假冒偽劣產品。

        四、食堂的貯藏室內禁止貯放有毒有害物品。各操作間必須有相應的消毒、防腐、防塵、防蠅、防鼠、污水排放、垃圾存放等設施,嚴防食品污染。

        五、禁止非食堂工作人員進入操作間和庫房。學校食堂應有食監部門核發的《餐飲服務許可證》,所有從業人員要持有效健康證,新招從業人員必須經過體檢,取得《健康證》后方可上崗。

        六、食堂的設備和用具,符合國家衛生管理相關的衛生要求和安全要求。餐具消毒由專人負責,餐具每餐后都必須進行嚴格的洗刷和消毒。

        七、保證所出售的食品安全。完善食品留樣制,不采購過期、霉爛、變質或不新鮮的食物和三無產品原料;四季豆類、野生菌類、出芽馬鈴薯、青西紅柿等蔬菜堅決不進入食堂;不出售涼菜和剩菜剩飯,不加工或使用感官狀異常的食品和原料。禁止向師生出售腐變過期食品及國家明令禁止的帶毒帶污染的食品。

        八、加強對食堂工作人員的管理。定期組織食堂工作人員學習有關制度和規定及食品加工常識,并留有記錄。建立學校食堂食品安全管理檔案。

        九、接受和配合上級教育行政部門或食品監督部門對本單位的食品安全進行檢查監督,如實提供有關情況,并對提出的整改意見認真落實。

        十、發生學生食物中毒事件,要立即上報并保護好現場,不得隱瞞。凡違反國家政策法規的,由行政執法部門依法處理。凡造成后果的,由國家司法機關追究責任人所有民事及刑事責任。

        本承諾書一式二份,一份留食監部門存檔,一份張貼餐廳醒目處。

        承諾單位(簽章):

        20xx年x月x日

      食品安全承諾書 篇3

        為確保本單位在經營活動中的食品安全、廣大消費者的身體健康與生命安全,特作如下承諾:

        一、嚴格依照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規從事食品經營活動,不銷售假冒偽劣食品以及不合格食品和有毒有害食品、不在銷售的食品中違法添加非食用物質和濫用食品添加劑,保證食品安全,接受社會各界監督,承擔社會責任。

        二、制定本店保證食品安全的規章制度。具備與經營的食品品種、數量相適應的食品原料和貯存場地,銷售的食品容器、工具和設備與個人生活用品嚴格分開,經營場所保持內部環境整潔。

        三、執行從業人員健康管理制度,沒有取得健康證明的人員,不準從事食品經營活動。

        四、建立索證索票制度和食品進貨查驗記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件,并如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容。食品進貨查驗記錄真實,保存期限不少于二年。

        五、按照食品安全的要求貯存食品,定期檢查庫存食品,及時清理和不銷售變質或者超過保質期的食品。

        六、對自檢或行政部門公布的不合格食品,立即采取下架封存、停止銷售等措施并記錄停止經營情況,協助有關部門做好不合格食品的召回工作。

        七、經營預包裝食品的,按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求銷售;銷售進口預包裝食品的,包裝上有中文標簽、中文說明書,載明食品原產地以及境內代理商的名稱、地址、聯系方式。

        八、銷售和貯存散裝食品的,要在散裝食品的容器外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容;銷售食品要使用無毒、清潔的包裝材料;要使用無毒、清潔的售貨工具。

        本商店將嚴格履行以上承諾,對我單位銷售的食品安全負責,確保所售食品安全無害,符合食品安全法的規定,接受陜州區食品藥品監督管理局的監督,如有違反,愿承擔一切法律責任。

        承諾單位:xxx

      食品安全承諾書 篇4

        為了進一步加強我幼兒園食堂自律,自覺規范餐飲服務生產經營活動,切實保障我幼兒園的幼兒及教師的身體健康,保證我幼兒園的教育教學的正常秩序,

        我幼兒園承諾如下:

        一、嚴格依照《食品安全法》等法律法規從事食品經營活動,認真履行食品安全主體責任,嚴格執行食品安全法律法規和標準,自覺承擔食堂負責人是食品安全第一責任人的責任,對幼兒及教師負責,配備專職或者兼職食品安全管理人員,建立健全相關制度,保證食品安全。

        二、保證在取得《餐飲服務許可證》的前提下從事餐飲服務活動,不超范圍經營,并在就餐場所醒目位置懸掛或者擺放《餐飲服務許可證》。

        三、嚴格執行食品原料及食品添加劑索證索票、進貨查驗和采購記錄,食品留樣制度,嚴格規范食品添加劑采購和使用行為,依法誠信經營,不采購和使用食品添加劑以外的任何可能危害人體健康的物質,不采購和使用標示不規范的、來源不明的食品添加劑 ,

        四、本店使用的畜禽類(如牛、羊、豬、雞、鴨)保證檢疫合格、新鮮、無注水、不摻雜使假,不采購、使用任何病死、毒死或其他死因不明的肉類和畜禽制品。

        五、保證所采購和使用的蔬菜、豆制品以及其它食品原料均新鮮、合格,不采購任何有毒、有害、腐爛、變質、生蟲或其它霉變、污穢不潔、混有異物或其它感官性狀異常的食品。

        六、保證采購的調味品等定型包裝食品不超過保質期,并且貼有標簽、標識。

        七、保證幼兒及教師使用的餐具是經清洗、消毒合格的。不使用未經清洗、消毒的餐具。

        八、保證廚房、餐廳環境衛生情節干凈,,并嚴格按照操作規范加工、 制作、貯存食品,提供飲食服務。

        九、保證食堂所有的從業人員均經健康檢查培訓合格后持證上崗。

        十、保證明確本單位各崗位工作人員食品安全責任,認真督查各崗位工作人員履行職責情況,認真落實餐飲業有關法律法規中的各項要求,積極參與餐飲服務食品安全監督量化分級管理。

        十一、,對每天提供餐飲服務時做好各類食品的留樣并冷藏保存至少48小時。一旦發現疑似食物中毒事件,立即相關部門報告。

        十二、認真處理幼兒及教師的投訴和建議,最大限度的滿足幼兒及教師的要求,做一個誠實信用的餐飲業經營者,積極配合食品藥品監督

        管理部門依法進行監督檢查。

      食品安全承諾書 篇5

        民以食為天,食以安為先,食品質量安全職責重于泰山。身為中國白酒第一品牌的供應商,食品質量安全問題是我們一切安全生產加工的'安全前提,為了全面貫徹實施《食品安全法》及《實施條例》,嚴格依法組織生產,承擔食品質量安全主體職責,持續保證食品生產質量安全,承擔企業食品安全的社會職責,遵守企業用良心生產食品的道德觀,共筑食品安全防線,為此我公司向社會以及xx集團公司鄭重承諾:

        (一)牢固樹立“做食品就是做良心”的觀念,以對社會和大眾負責的態度,切實履行食品安全主體職責,理解社會和群眾的監督。

        (二)嚴格遵守國家有關法律法規,誠信經營,垂范自律,保證食品質量安全,靠質量占領市場,不生產假冒偽劣產品。

        (三)嚴把進廠關,嚴格對原輔料的驗證,杜絕不合格的原輔料進入生產加工過程和違法使用食品添加劑及非食用物質生產食品。

        (四)嚴把生產關,按照國家標準和相關要求組織生產,保證工藝流程科學合理,生產過程及關鍵控制點管理規范。

        (五)嚴把出廠關,強化檢驗制度。確實做到對產品進行批批檢驗,保證出廠檢驗結果準確,不貼合食品安全標準的產品決不出廠。

        (六)實現產品質量的追根溯源。建立健全索證索票和添加劑采購使用制度以及原輔料驗證、過程控制、出廠檢驗及產品銷售等全過程記錄,發現缺陷產品及時召回。

        (七)我將信守以上承諾。本《食品質量安全承諾書》一式兩份,本人和物資采購中心各一份。

        承諾單位負責人:(簽名蓋章)

        承諾時光:x年x月x日

      食品安全承諾書 篇6

      尊敬的家長、親愛的同學們:

        你們好!

        不知道大家是否注意過我們身邊的食品安全隱患?例如,學校附近的小攤小販是否有衛生許可證;小攤的食物是否被來回車輛帶起的灰塵所污染;飲用小攤的湯水是否干凈等。這些都和我們的健康,甚至是生命密切相關。近期,在我國其它地方出現多次食品中毒事件,應該引起我們的高度警覺。為營造良好的校園食品安全環境,以實際行動共建校園食品安全環境。特此,向全校學生發出以下倡議:

        1、盡量在家里吃早餐,早餐吃飽、吃好。(提倡家長自己給孩子準備好早餐,或讓孩子到證照齊全的點心店用早餐。尤其不要以油炸食品、香腸、豆腐干等路邊的不潔食品充當早餐,也不要到校門口吃早餐,既不衛生又不雅觀。)

        2、不從學校周圍小攤小販購買無衛生許可的餐飲品,防止食物中毒和腸道傳染病的發生。

        3、放學后及時回家,不在外逗留,不買“三無”食品(“三無”指無廠名、無廠址、無生產日期),不吃辣條和過期變質的食品。

        4、講究環境衛生,做到不隨地亂扔果皮、紙屑、包裝袋,為建設溫馨、整潔的校園環境和社會環境做貢獻。

        5、學習勤儉節約的精神,無特殊情況,不帶零用錢來學校。

        讓我們從小事做起,從身邊做起,從自我做起。自覺參與到食品安全的行動中,合力共建校園良好的食品安全環境!

      食品安全承諾書 篇7

        作為家庭的一員,我深刻認識到安全是家庭幸福的基礎,事故是痛苦的根源;作為企業的一名員工,我深刻認識到了自己不僅僅是家庭中的一員,也是企業的一分子,安全不僅僅 是我的權利,更加是我對企業應盡的義務;作為從事線纜行業的一名員工,我深刻認識到了 企業生產電氣設備多,易燃,易爆和有毒物品多,高速旋轉機械多,特種作業多,勞動條件 和環境相當復雜,本身潛伏著諸多不安全因素,潛在的危險性大,工作中稍有疏忽,潛在的危險會轉化為人身事故.因此,我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點:

        1、履行崗位安全責任,為企業安全負責,為部門安全負責,為員工安全負責,為自己安全負責。

        2、自覺遵守國家,行業和公司的各種安全管理法律,規章,制度,規定,服從管理,正確 佩戴和使用勞動防護用品,與"違章,麻痹,不負責任"三大敵人做斗爭,努力做到"不傷 害自己,不傷害別人,不被別人傷害" 。

        3、遵守安全生產管理的各項法律、規章、制度、規定,不在生產場地吸煙。

        4、遵守消防管理的各項法律,規章,制度,規定,積極學習滅火與火場逃生知識,熟悉各 種滅火器材的使用方法和逃生線路。

        5、日常工作中不違章指揮,不違章作業,不違反勞動紀律,不盲目作業。

        6、自覺接受企業、部門、班組的安全交底和技術交底,自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施,不抱僥幸心理。

        7、支持企業質安部和上級安監部門的工作,積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正。

        8、主動制止同事的不安全行為,對發現事故隱患或者其他不安全因素,立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告;接到報告的人員應當及時予以處理。

        9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習,安全活動,事故應急演練,掌握作業所 需的安全生產知識,提高安全生產技能,增強事故預防和應急處理能力。

        10、積極參與企業的安全文化建設,努力營造和諧的安全生產氛圍,培養良好的工作習慣和安全價值觀。

        承 諾 人: 日 期:

        為了個人的安全健康,為了家庭的幸福美滿,為了企業的穩定發展,本人在工作中,自愿簽訂并遵守以下承諾:

        1、本人在上崗前,已接受本單位:新工人三級安全教育、安全生產紀律教育、HSE管理制度教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

        2、本人在上崗前,已接受安監等部門舉辦的:危化品從業人員資格培訓、或安全管理人員資格培訓、或特種設備操作資格培訓,并持證上崗。

        3、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針,自覺履行本崗位安全職責,在生產與安全發生矛盾時,堅持安全第一,做到:以人為本、安全為天。

        4、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下,本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺接受企業管理。

        5、在工作中,自覺遵守國家、地方的法律法規,自覺遵守企業有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程,自覺遵守《出入庫管理規定》等,自覺正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

        6、增強自我保持意識:在工作中做到“我不傷害別人,我不被別人傷害,我不傷害自己”。不在工作時間從事與工作無關的活動。

        7、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定,積極學習滅火與火場逃生知識,熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路,熟練掌握本崗位各項事故應急措施,發現異常情況及時處置,不延誤時機。

        8、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律,不盲目作業。

        9、主動制止同事的不安全行為,對發現事故隱患或者其他不安全因素,立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告;接到報告的人員應當及時予以處理。

        10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練,掌握作業所需的安全生產知識,提高安全生產技能,增強事故預防和應急處理能力。

        對于以上承諾,本人自覺遵守,如有違反,本人愿承擔責任。

        本承諾書自簽字日起生效。

        承 諾 人(簽字): 工種: 所屬部門:

        部門負責人(簽字):

        市安監局與企業法人代表或企業負責人簽訂安全生產承諾書

        承諾書主要包括七個方面內容:

        一是遵守安全生產法律法規,自覺履行安全生產法定職責,建立完善安全生產責任制和各項安全管理制度及操作規程。

        二是嚴格執行《市企業安全生產主體責任暫行規定》中的各項要求,合法、守法從事生產經營活動。

        三是確保安全資金投入,加強全員安全教育,努力實現本質安全。

        四是加強生產事故防范,定期組織開展安全檢查,及時消除發現的各類事故隱患。

        五是建立安全事故應急預案,并定期組織應急預案演練。

        六是自覺接受政府及有關安全生產監督管理部門的監督管理,發生事故及時上報,并協助事故調查組開展事故調查處理。

        七是違反以上承諾,愿意承擔相應法律責任。

        【生產經營單位安全培訓規定】

        第一章 總則

        第一條為加強和規范生產經營單位安全培訓工作,提高從業人員安全素質,防范傷亡事故,減輕職業危害,根據安全生產法和有關法律、行政法規,制定本規定。

        第二條工礦商貿生產經營單位(以下簡稱生產經營單位) 從業人員的安全培訓,適用本規定。

        第三條生產經營單位負責本單位從業人員安全培訓工作。

        生產經營單位應當按照安全生產法和有關法律、行政法規和本規定,建立健全安全培訓工作制度。

        第四條生產經營單位應當進行安全培訓的從業人員包括主要負責人、安全生產管理人員、特種作業人員和其他從業人員。

        生產經營單位從業人員應當接受安全培訓,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程,具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能,增強預防事故、控制職業危害和應急處理的能力

        未經安全生產培訓合格的從業人員,不得上崗作業。

        第五條國家安全生產監督管理總局指導全國安全培訓工作,依法對全國的安全培訓工作實施監督管理。

        國務院有關主管部門按照各自職責指導監督本行業安全培訓工作,并按照本規定制定實施辦法。

        國家煤礦安全監察局指導監督檢查全國煤礦安全培訓工作。

        各級安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構(以下簡稱安全生產監管監察部門)按照各自的職責,依法對生產經營單位的安全培訓工作實施監督管理。

        第二章主要負責人、安全生產管理人員的安全培訓

        第六條生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員應當接受安全培訓,具備與所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。

        煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹等生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員,必須接受專門的安全培訓,經安全生產監管監察部門對其安全生產知識和管理能力考核合格,取得安全資格證書后,方可任職。

        第七條生產經營單位主要負責人安全培訓應當包括下列內容:

        (一)國家安全生產方針、政策和有關安全生產的法律、法規、規章及標準;

        (二)安全生產管理基本知識、安全生產技術、安全生產專業知識;

        (三)重大危險源管理、重大事故防范、應急管理和救援組織以及事故調查處理的有關規定;

        (四)職業危害及其預防措施;

        (五)國內外先進的安全生產管理經驗;

        (六)典型事故和應急救援案例分析;

        (七)其他需要培訓的內容。

        第八條生產經營單位安全生產管理人員安全培訓應當包括下列內容:

        (一)國家安全生產方針、政策和有關安全生產的法律、法規、規章及標準;

        (二)安全生產管理、安全生產技術、職業衛生等知識;

        (三)傷亡事故統計、報告及職業危害的調查處理方法;

        (四)應急管理、應急預案編制以及應急處置的內容和要求;

        (五)國內外先進的安全生產管理經驗;

        (六)典型事故和應急救援案例分析;

        (七)其他需要培訓的內容。

        第九條生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員初次安全培訓時間不得少于32學時。每年再培訓時間不得少于12學時。

        煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹等生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員安全資格培訓時間不得少于48學時;每年再培訓時間不得少于16學時。

        第十條生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員的安全培訓必須依照安全生產監管監察部門制定的安全培訓大綱實施。

        非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹等生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員的安全培訓大綱及考核標準由國家安全生產監督管理總局統一制定。

        煤礦主要負責人和安全生產管理人員的安全培訓大綱及考核標準由國家煤礦安全監察局制定。

        煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹以外的其他生產經營單位主要負責人和安全管理人員的安全培訓大綱及考核標準,由省、自治區、直轄市安全生產監督管理部門制定。 第十一條煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹等生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員安全資格培訓,必須由安全生產監管監察部門認定的具備相應資質的安全培訓機構實施。

        第十二條煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹等生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員,經安全資格培訓考核合格,由安全生產監管監察部門發給安全資格證書。 其他生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員經安全生產監管監察部門認定的具備相應資質的培訓機構培訓合格后,由培訓機構發給相應的培訓合格證書。

        第三章其他從業人員的安全培訓

        第十三條煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹等生產經營單位必須對新上崗的臨時工、合同工、勞務工、輪換工、協議工等進行強制性安全培訓,保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急處置所需的知識和技能后,方能安排上崗作業。

        第十四條加工、制造業等生產單位的其他從業人員,在上崗前必須經過廠(礦)、車間(工段、區、隊)、班組三級安全培訓教育。

        生產經營單位可以根據工作性質對其他從業人員進行安全培訓,保證其具備本崗位安全操作、應急處置等知識和技能。

        第十五條生產經營單位新上崗的從業人員,崗前培訓時間不得少于24學時。

        

      食品安全承諾書 篇8

        為消費者提供安全的食品是每一個食品生產經營者義不容辭的責任,作為食品供應商,我們將通過一切行之有效的管理措施,確保食品安全。為此我們鄭重承諾:

        一、嚴格遵守相關法律法規,嚴格依照法律法規和標準要求從事生產經營活動,做到誠信守法經營。

        二、積極配合采購單位及時提供合法有效的營業執照、稅務登記證及經營生產許可證、產品第三方檢驗報告等必要證件資料,并保證資料的真實性。

        三、如因糧油產品不合格造成的食物中毒,本人愿承擔相應的法律責任

        本承諾在雙方合作期間有效。

        承諾單位:________(蓋章)

        采購單位:________(單位)

        負責人簽名:________

        負責人簽名:________

        日期:____年____月____日

        日期:____年____月____日

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