賠償協議書 (合集15篇)
隨著社會不斷地進步，各種協議頻頻出現，協議協調著人與人，人與事之間的關系。什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的 賠償協議書 ，希望對大家有所幫助。
賠償協議書 1
甲方：_______身份證號：_______
乙方：_______身份證號：_______
乙方系甲方雇傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：
一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均
由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。
四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，
甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。
五、本協議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），
不需乙方出具收據；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。
六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家屬：_______
日期：__年__月__日
賠償協議書 2
甲方：_____________(以下簡稱甲方)
乙方：_____________(以下簡稱乙方)
甲方之子____________生前與乙方系夫妻關系。______年______月______日，____________不幸發生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者____________、____________、____________、____________及相應的保險公司中國**財產保險股份有限公司____________支公司、____________財產保險股份有限公司____________分公司告上法庭，經____________縣人民法院“(______)______民一初字第____________”審理后，____________財產保險股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向____________市中級人民法院提起上訴。
______年______月______日“(______)______民一終字第______號”判決：_____________
1、____________財產保險股份有限公司安徽分公司賠償110228元
2、中國______財產保險股份有限公司____________支公司____________元
3、____________賠償____________元
4、______賠償____________元。四項合計__________________元。
經過一年的法律維權，事情已基本結束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經甲乙雙方協商，現就甲方之子**生前與乙方親生女**的監護撫養及賠償金的分配問題達成如下協議：
1、應甲方的強烈要求乙方同意將______的'監護扶養權讓渡給甲方，由甲方監護撫養至成人。自協議簽字后，____________的監護權、撫養義務轉給甲方。
2、一審原告訴求**的扶養費______元從賠償金中提出乙方由于無固定職業，生活拮據，每月支付____________撫養費______元，至____________18周歲，共15年計____________元，從乙方應得賠償款中扣除，二項合計____________元，應單獨存放，由甲方管理用于**的生活費用。
3、事故發生后，______已付____________元，______已付____________元，____________已付____________元，合計____________元，由甲方保管，扣除醫療費、喪葬費、交通費等支出，下剩____________元。
4、終審判決肖用兵多支付賠償金____________元______多支付賠償金____________元以及____________墊付的____________元，合計____________元應從賠償金中扣除。其中：___________多支付賠償金____________元，______墊付的____________元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負責返還____________多支付賠償金____________元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負責返還。
5、賠償金____________元扣除______的扶養費____________元以及醫療費、喪葬費、交通費等支出______元，下剩元由甲乙雙方按三份平分，每人得____________元。
6、乙方從應得的賠償金____________元中扣除______的撫養費____________元，加應付**多支付賠償金____________元，實得______元。
7、本協議未盡事項，由雙方共同協商解決。
8、本協議一式______份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關存一份，協議簽字后生效。
甲方：_____________乙方：_____________
____________年______月______日
賠償協議書 3
甲方：
乙方（傷者）： 女
身份證號碼：
監護人：
身份證號碼：
系傷者 。
乙方于 年 月 日在甲方經營的XX項目游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，并結合受傷情形，雙方本著平等協商、互諒互讓的.原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。
二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：（蓋章）
乙方：
日期： 年 月 日
賠償協議書 4
甲方(單位)：_____________________
乙方(雇員)：_____________________ 身份證號：_____________________
乙方于 年 月在工作期間不慎發生傷害事故受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 元(大寫： )，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的'后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：_____________________ 乙方簽字：_____________________
蓋 章：_____________________ 手 印：_____________________ 日期： 年 月 日
賠償協議書 5
甲方：__________，注冊地址：__________，法定代表人：__________，聯系電話：__________。
乙方：________________，___族，住址：__________，身份證號：__________，聯系電話：__________。
乙方在甲方處工作，_____年_____月_____日乙方在出車過程中受傷，導致鎖骨骨折，事發后乙方入院治療，甲方已經支付醫療費用，現甲乙雙方進行了充分溝通，就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自愿達成如下協議：
一、甲方自愿在本協議簽訂后立即向受害人乙方支付賠償款共計人民幣______元(大寫：____________元整)。此賠償數額是對乙方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限于：__________誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費等。
二、本協議是乙方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，乙方自愿放棄起訴的權利，并承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向甲方提出任何賠償要求。
三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的.一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。
六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。
甲方：__________乙方：__________
_____年____月____日_____年_____月_____日
賠償協議書 6
甲方（車主）：身份證號：
乙方：身份證號：
20xx年07月16日凌晨，乙方駕駛甲方的.川Axxx在溫江區壽安鎮陳家桅桿岔口處因操作處理不當，不慎將車輛撞上路邊大樹導致該車輛損壞。經雙方充分協商同意，達成以下賠償協議：
一、乙方一次性賠償給甲方車輛維修費用及其他所有費用人民幣捌萬元整（小寫：￥*0000.00元）。
二、支付賠償后，乙方不再承擔任何責任，甲方也不得因此事追究乙方的任何責任。
三、本協議一式二份，雙方各持一份，經甲、乙雙方簽字并按手印后生效。并后附甲、乙雙方身份證復印件、甲方行駛證復印件。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
年月日年月日
__________________________________________________________________________
收條
今收到乙方支付的賠償金人民幣捌萬元（小寫￥*0000元）
收款人：
年月日
賠償協議書 7
訂立協議人：（以下簡稱為______）
訂立協議人：（以下簡稱為______）
由于于______年____月____日____時____分，____與______在____________縣_________鎮_________村發生交通事故，造成_________受傷住院。此事故，_________負全部責任，_________無責任。
此事故于2102年4月5日經zzzz交警大隊給予調解，_________已經一次性給予_________賠償了66445元。
由于_________傷勢極其嚴重，經________________交警大隊委托，_________的`傷勢經過____________________________司法鑒定中心評定為壹級傷殘，且需要完全護理依賴。
故依據法律規定，_________要求_________再行賠償應當給予其賠償的傷殘賠償金、護理依賴費用、精神損失費等賠償項目，_________應當賠償_________全部經濟損失總計元。_________同意賠付，并于________年__月____日_________又再一次給予_________賠付了元。故此，關于此交通事故的賠償事宜，徹底終結。此事故已經一次性結清，以后再互不相找。
特此訂立此份協議，立字據為證。
甲方（或代理人）：
乙方（或代理人）：
______年__月______日
賠償協議書 8
民事賠償協議書
甲方：__公司
乙方：___(女，身份證號碼：_______)
于__年__月__日在甲方經營的`__景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4，000。00元)。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：__公司(蓋章)
乙方：
日期：__年__月__日
賠償協議書 9
甲方：
乙方：
鑒于甲方員工xxx因急性心肌梗塞經醫院搶救無效不治死亡，甲方為體恤死者家屬，特與死者xxx的妻子、兒子、女兒及大哥四人（共同作為乙方）在平等自愿的基礎上，經雙方協商一致達成如下協議：
1、乙方已經清楚死者xxx的'死亡屬于急性心肌梗塞導致，對此沒有異議（詳見醫院有關證明）。
2、乙方已經清楚并詳細了解到死者xxx在發病至死亡期間，甲方已經及時將死者xx 甲方（蓋章）：
乙方（簽名）：
代表人（簽名）
年月日
年月日
賠償協議書 10
甲方：__________，男，漢族，___人。身份證號_______________駕駛證號_______________，系“云號面包車駕駛員。
乙方：__________，女，漢族，___人。身份證號_______________駕駛證號_______________,系該交通事故受害人。
20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間已經產生的.醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，_______交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________
20___年_____月_____日20___年_____月_____日
賠償協議書 11
甲方：_______________姓名：_______________性別：_______________民族：_______________年齡：_______________身份證號碼：_______________
乙方（監護人）：_______________姓名：_______________性別：_______________民族:_______________年齡：_______________身份證號碼：_______________
甲方年月日在教學期間發生打人事故。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。經桓仁縣醫院治療，已痊愈出院。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共___計元（大寫：___人民幣），已由甲方全部支付給乙方；本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；
二、甲方向乙方一次性支付賠償金、醫療費、誤工費等相關人身
損害損失的'全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣元（大寫）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；
三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；再發生一切事情及費用產生的后果由乙方自行承擔；甲乙雙方簽訂本協議之日
起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由與、打人等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；
四、上述協議是甲乙雙方共同達成相互遵守，如有一方違約，所造成的一切費用自行負責。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，法律服務所存檔一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。
甲方簽字：_______________
乙方簽字：_______________
簽字日期：___年___月___日
簽約地點：_______________
賠償協議書 12
甲方：
委托代表人：
乙方：，男，漢族，年齡歲，身份證號碼：
因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：
第一條：
本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的資料，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條：
乙方系甲方工地雇員，在年月日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。
第三條：
雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的`營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條：
各方的身份狀況及保證狀況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
（1）其是一家依法設立并有效存續的有限職責公司；
（2）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；
（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
（1）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議；
（2）乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的狀況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；
（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
第五條：
違約職責如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。
第六條：
保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人保密負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第七條：
本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：乙方：
委托代表人：
____年____月____日____年____月____日
賠償協議書 13
甲方：
乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）
受傷事由：
現已出院。乙方多次要求甲方根據目前出院后康復情況給予一次性解決賠償，
甲、乙雙方達成一致同意意見。協議如下：
1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，共計人民幣捌萬元整。
2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。
3.甲方支付乙方已發生醫療費___元。
4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。
5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜后，一次性付給乙方。
6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關系。
7.甲、乙雙方簽字后生效，此協議一式貳份，各執一份。
甲方：北京新帥建筑工程有限公司___乙方簽字：
甲方代表:
日期：____年____月____日 日期：____年____月____日
賠償協議書 14
甲方：
乙方：
乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協議如下：
張寶根 ，因于 20xx 年 1 月 12 日 在山東省濰坊地區昌邑鐵礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落，經醫院120當場搶救無效確認死亡。 張寶根于年 月 日出生，其原身份證號碼為：
一、其供養親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 . 家庭住址
身份證號碼
二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計人民幣 萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協議簽訂后 ，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。
四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、
任何理由就 張寶根 死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主 張權利。以后因此事衍生的'結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七 、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八 、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九 、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。
十、 本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后即發生效力。
甲 方：
乙 方：
鑒證機關（蓋章）
20xx年1月16日
賠償協議書 15
甲方：王，男，漢族，____________年4月29日出生，廚師，城關鎮人，身份證號_______________________________________。
乙方：周，男，漢族，____________年6月9日出生，廚師，____________人，身份證號_______________________________________。
甲方王（以下簡稱甲方）和乙方周（以下簡稱乙方）是同事。20______年9月4日，工作之余王和周在廚房嬉戲，雙方在嬉戲過程中由于王失手致周左眼受傷。事后王將周送往____________市人民醫院救治，經醫院治療周于20______年9月30日康復出院。住院期間王支付了全部醫療費用，周沒有支付醫療費。因甲、乙雙方是同事，甲方因失手致乙方眼睛受傷，且事后甲方主動將乙方送往醫院救治，并且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協議：
一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔（甲方已經全部支付）。
二、甲方除已經支付的'醫療費用外，另外再支付乙方貳萬元（20______0。00元）人民幣作為對乙方的全部賠償。
甲方支付乙方的貳萬元賠償金包括但不限于以下賠償項目：誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。
三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字，甲方支付乙方貳萬元賠償后，本次意外傷害事故處理就此終結，雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責任，并放棄對甲方訴訟的權利。
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。
甲方（簽字）：____________年____________月____________日
乙方（簽字）： ____________年____________月 ____________日
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