醫院授權委托書

時間：2025-01-21 18:34:47 林惜委托書我要投稿

醫院授權委托書格式推薦度：
相關推薦

醫院授權委托書（精選15篇）

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無有權終止委托協議。在當下社會，很多事情都會用到委托書寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的醫院授權委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫院授權委托書（精選15篇）

　　醫院授權委托書 1

　　委托人：_____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　聯系電話：_____

　　有效證件號碼：_____

　　住址：_____

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名(或手印)

　　受托人簽名(或手印)

　　醫師簽名

　　________年____月____日

　　醫院授權委托書 2

_________公司：

　　茲介紹_________(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負責普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復方口服溶液、復方地芬諾酯片和復方甘草片)、醫療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結算、收貨等事宜，請予以接洽。

　　________醫院

　　20____年____月____日

　　醫院授權委托書 3

　　現委托我院_________，身份證號：___________________________，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

　　________醫院

　　20____年____月____日

　　醫院授權委托書 4

　　委托人：______；性別：女；民族：漢族；職務：醫院院長，法定代表人：________

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：

　　長期。

　　委托人：________

　　20____年__月__日

　　醫院授權委托書 5

_____藥業有限公司：

　　因業務需要，我單位授權________，身份證號碼________________________，為我公司采購、收貨人員，負責向貴公司采購和接收貴公司配送的藥品。授權期限________年。

　　法人簽字：________

　　授權單位公章：________

　　簽發日期：20____年__月__日

　　醫院授權委托書 6

　　茲委托我院員工________，身份證號碼________________，為我院提貨和接貨人員，負責接收藥品工作。

　　授權期限：20____年__月__日至20____年__月__日。

　　委托單位（蓋章）

　　法人代表（簽字蓋章）

　　委托日期：20____年__月__日

　　醫院授權委托書 7

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的'，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：______；性別：______；民族：______職務：______

　　受托人：

　　1、______

　　2、______

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　委托人：______

　　______年______月______日

　　醫院授權委托書 8

　　病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效證件號：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　聯系電話：_____________________

　　有效證件號：________________________________________________

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔。

　　病人簽名：________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________

　　醫院授權委托書 9

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：____________

　　以供之用。

　　此致醫院

　　委托人：（簽章）

　　身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：

　　身份證號：

　　戶籍地：

　　電話：

　　_______年_______月_______日

　　醫院授權委托書 10

_________藥業有限公司：

　　現委托我院，身份證號：______，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期：20______年______月______日起至______年______月______日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

　　企業簽章：

　　法人簽章：

　　簽發日期：20______年______月______日

　　醫院授權委托書 11

　　委托人（簽名及手�。�____________ 性別____________ 年齡____________

　　身份證號：____________ 住址：____________ 時間：____________年____________月____________日____________時____________分

　　受托人（簽名及手�。�____________ 性別 ____________年齡 ____________聯系電話：____________

　　身份證號： ____________住址：____________聯系電話：____________

　　與病人關系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他時間： ____________年____________ 月____________ 日 ____________時 ____________分

　　本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用；可代為行使醫療知情同意及選擇決定權利，并履行相關手續，可全權代表本人簽字，受托人的`簽字視同本人的簽字。

　　受托人行使權利或簽字后所產生的后果，由本人承擔。

　　在本次住院期間，本人有權撤銷或變更授權委托，但必須以書面形式告知主管醫護人員。

　　本授權委托書簽字完畢即時生效，此前簽署的授權委托書效力即告終止。

　　醫務人員簽字

時間： 20__年__月__日

　　醫院授權委托書 12

　　患者姓名：_________

　　性別：___

　　年齡：___

　　病歷號：

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20______年___月___日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手�。�

　　20______年___月___日

　　受托人簽名：（手�。�

　　20______年___月___日

　　醫院授權委托書 13

_________公司：

　　茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負責普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復方口服溶液、復方地芬諾酯片和復方甘草片)、醫療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結算、收貨等事宜，請予以接洽。

　　____________醫院

　　20______年______ 月 ______日

　　受托人簽名：（手�。�

　　_______年_______月_______日

　　醫院授權委托書 14

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：____________

　　以供____________之用。

　　此致醫院

　　委托人：

　　身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：

　　身份證號：

　　戶籍地：

　　20______年___月___日

　　醫院授權委托書 15

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：____________ 性別年齡____________

　　有效證件號碼：____________住址： ____________受托人：____________性別____________年齡____________ 聯系電話：____________ 有效證件號碼：____________住址：____________ 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的`診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：_______年_______月_______日____時____分