轉(zhuǎn)院協(xié)議書范本（通用11篇）
在社會一步步向前發(fā)展的今天，用到協(xié)議書的地方越來越多，協(xié)議書協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關系。那么協(xié)議書的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文，歡迎大家分享。
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 1
甲方（單位）：
乙方（工人）：
經(jīng)____________________省人民醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準________________________________________轉(zhuǎn)北京醫(yī)院治療癲癇疾病，轉(zhuǎn)診時限為2個月。為妥善解決乙方轉(zhuǎn)院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方轉(zhuǎn)診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準 ，超出范圍的項目及藥品費用由乙方承擔。
二、乙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的`門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由甲方先期墊付。本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用甲方概不負責。
三、為便于轉(zhuǎn)院后能及時報銷醫(yī)療費，乙方應將有關醫(yī)療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結(jié)算清單、住院明細清單、收費單據(jù)等憑據(jù)。
四、乙方轉(zhuǎn)院陪護人數(shù)不得超過2人，護理人員當?shù)毓蛡蛟瓌t上為一人。
五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標準發(fā)給，按自然天數(shù)實行定額包干每人每天50元。
六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標準，每人每天在150元以內(nèi)憑據(jù)報銷。
七、交通費根據(jù)乙方及陪護人員因轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算憑據(jù)報銷（只報銷往返兩次），交通費應當以正式票據(jù)為憑據(jù)報銷，有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）： 乙方：
代表人： 代表人：
時間： 時間：
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 2
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準_____轉(zhuǎn)___醫(yī)院診斷治療________________________疾病，轉(zhuǎn)診時限為________________________月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的'住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天________________________元，保健人員每天________________________元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于________________________元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在________________________天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：
20________年________月________日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
20________年________月________日20________年________月________日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 3
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
患者姓名：________________________________________________________________________________________________
身份證號：________________________________________________________________________________________________
鑒于患者當前病情需要，經(jīng)雙方醫(yī)院協(xié)商，現(xiàn)就患者轉(zhuǎn)院事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方同意將患者轉(zhuǎn)往乙方醫(yī)院繼續(xù)接受治療。
二、乙方同意接收該患者，并提供相應的醫(yī)療服務。
三、轉(zhuǎn)院過程中，甲方應確保患者的生命安全，并盡可能減少患者的不適和痛苦。
四、轉(zhuǎn)院后，乙方應繼續(xù)關注患者的病情變化，及時與甲方溝通，確保患者的治療得到及時、有效的.銜接。
五、雙方應共同遵守醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)和倫理規(guī)范，確保患者的合法權(quán)益得到保障。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 4
轉(zhuǎn)出醫(yī)院（甲方）：________________________________________________________________________________________________
轉(zhuǎn)入醫(yī)院（乙方）：________________________________________________________________________________________________
患者姓名（或監(jiān)護人）：________________________________________________________________________________________________
身份證號：________________________________________________________________________________________________
鑒于患者目前病情，為更好地進行診療，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就患者轉(zhuǎn)院事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方同意患者轉(zhuǎn)往乙方醫(yī)院繼續(xù)接受治療，并提供必要的醫(yī)療資料和病歷。
二、乙方同意接收該患者，并保證為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
三、在轉(zhuǎn)院過程中，甲方應確保患者安全，采取必要的醫(yī)療措施，防止病情惡化。
四、轉(zhuǎn)院后，乙方應繼續(xù)跟進患者的治療情況，與甲方保持密切溝通，確保治療過程的連貫性。
五、雙方應遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的.規(guī)章制度，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，確保患者的合法權(quán)益不受侵犯。
六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
代表簽字：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
代表簽字：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 5
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：____
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：____
患者姓名：____
性別：____
年齡：____
身份證號碼：____
一、甲方已對患者進行初步診斷和治療，但基于患者病情的需要或甲方醫(yī)療條件的限制，經(jīng)與患者及其家屬協(xié)商，決定將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)接受治療。
二、甲方將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院時，將提供以下醫(yī)療資料：____
三、乙方接收患者后，應繼續(xù)對患者進行診斷和治療，并及時向患者及其家屬通報病情和治療情況。
四、如因甲方原因造成患者轉(zhuǎn)院過程中的醫(yī)療損害，甲方應承擔相應的法律責任。
五、如因乙方原因造成患者轉(zhuǎn)院后的.醫(yī)療損害，乙方應承擔相應的法律責任。
六、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：（蓋章）
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：（蓋章）
日期：____
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 6
轉(zhuǎn)出方（以下簡稱甲方）：
轉(zhuǎn)入方（以下簡稱乙方）：
患者基本信息：
姓名：
性別：
年齡：____
病歷號：____
鑒于：
1、甲方已對患者進行了初步的診斷和治療；
2、患者病情需要，需轉(zhuǎn)至更高水平的醫(yī)療機構(gòu)進行進一步治療；
3、甲乙雙方已就患者轉(zhuǎn)院事宜進行了充分的溝通和協(xié)商。
現(xiàn)甲乙雙方就患者轉(zhuǎn)院事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方同意將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院進行進一步治療。
二、甲方將在患者轉(zhuǎn)院前，向乙方提供患者的完整病歷、診斷報告、治療方案等相關醫(yī)療資料。
三、乙方在接收患者后，應繼續(xù)對患者進行診斷和治療，并及時向患者及其家屬通報病情和治療情況。
四、甲乙雙方應共同保障患者在轉(zhuǎn)院過程中的.醫(yī)療安全，如因任何一方原因造成患者轉(zhuǎn)院過程中的醫(yī)療損害，應承擔相應的法律責任。
五、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：（蓋章）
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：（蓋章）
日期：____
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 7
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________
患者姓名：______________________
性別：________
年齡：________
住院號：______________________
鑒于患者因病情需要，經(jīng)甲乙雙方醫(yī)院協(xié)商，同意將患者從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。為確保患者轉(zhuǎn)院過程中的安全和順利，甲乙雙方達成以下協(xié)議：
一、甲方醫(yī)院負責將患者安全轉(zhuǎn)運至乙方醫(yī)院，并提供患者病歷資料、診斷報告等相關醫(yī)療文件。
二、乙方醫(yī)院同意接收患者，并根據(jù)患者病情提供必要的醫(yī)療服務。
三、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生意外或病情變化，甲乙雙方應共同協(xié)作，及時采取相應措施，確保患者安全。
四、轉(zhuǎn)院費用由患者或其家屬承擔，具體費用由甲乙雙方醫(yī)院根據(jù)實際情況協(xié)商確定。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 8
轉(zhuǎn)出方（甲方）：醫(yī)院
轉(zhuǎn)入方（乙方）：______________________醫(yī)院
患者姓名：
身份證號碼：______________________
鑒于患者當前病情及治療需要，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)達成以下轉(zhuǎn)院協(xié)議：
一、甲方同意將患者從本院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療，并將患者目前病情、治療方案及所需注意事項詳細告知乙方。
二、乙方同意接收患者，并承諾根據(jù)患者病情提供相應的醫(yī)療服務和護理。
三、轉(zhuǎn)院過程中，甲方應確保患者安全，并安排專業(yè)醫(yī)護人員陪同轉(zhuǎn)運。如發(fā)生意外或病情變化，雙方應及時溝通并采取措施。
四、轉(zhuǎn)院費用由患者或其家屬承擔，具體費用及支付方式由甲乙雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定。
五、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
轉(zhuǎn)出方（甲方）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
轉(zhuǎn)入方（乙方）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 9
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：____________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：____________________
患者姓名：____________________
性別：____
年齡：____
身份證號：____________________
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就患者轉(zhuǎn)院事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方同意將患者轉(zhuǎn)往乙方繼續(xù)接受治療。
二、甲方已向患者或其法定監(jiān)護人充分說明病情、轉(zhuǎn)院理由及轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外情況，患者或其法定監(jiān)護人已明確了解并同意轉(zhuǎn)院。
三、甲方負責將患者安全送達乙方，并與乙方辦理好交接手續(xù)。
四、乙方同意接收患者，并承諾提供必要的醫(yī)療服務。
五、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生任何意外情況，雙方應共同協(xié)商解決，并盡力保護患者權(quán)益。
六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
乙方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 10
轉(zhuǎn)出醫(yī)院（甲方）：____________________
轉(zhuǎn)入醫(yī)院（乙方）：____________________
患者姓名：____________________
患者診斷：____________________
患者或其法定監(jiān)護人已充分了解病情，并同意從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)往乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。現(xiàn)甲、乙雙方就轉(zhuǎn)院事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方應確保患者轉(zhuǎn)院途中的安全，并及時與乙方進行溝通協(xié)調(diào)。
二、乙方同意接收患者，并為患者提供必要的醫(yī)療服務。
三、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生任何意外情況，雙方應共同協(xié)商解決，并盡力保護患者權(quán)益。
四、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
乙方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 11
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________
患者姓名：______________________
性別：____
年齡：____
病歷號：______________________
鑒于患者目前病情需要，經(jīng)雙方醫(yī)院協(xié)商，同意將患者從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。為確保患者轉(zhuǎn)院過程中的安全和治療的順利進行，特制定以下協(xié)議：
一、甲方醫(yī)院應負責患者轉(zhuǎn)院途中的醫(yī)療安全和必要的.醫(yī)療護理。
二、乙方醫(yī)院同意接收患者，并承諾為患者提供必要的醫(yī)療服務。
三、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生意外或病情變化，甲乙雙方應共同協(xié)作，及時采取相應措施。
四、患者轉(zhuǎn)院所需費用由______________________承擔。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
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