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      調解協議書

      時間:2022-09-24 13:41:01 協議書 我要投稿

      調解協議書(15篇)

        在學習、工作生活中,需要使用協議的場合越來越多,簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。什么樣的協議才是有效的呢?下面是小編為大家整理的調解協議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

      調解協議書(15篇)

      調解協議書1

        甲方:________ (身份證號碼:____________)

        乙方:________ (身份證號碼:____________ )

        ____年____月____日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務,并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

        一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

        二、在甲方支付人民幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

        三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的.訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

        四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

        五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,

        并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

        六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

        七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

        甲方:________ 乙方:________ 交管部門:________

        簽字時間:____年____月____日

      調解協議書2

        協議書:

        協議雙方系母子關系,母親劉xx與次子趙zx因土地使用問題,經雙方友好協商達成以下協議:

        一、由于趙zx承包使用土地較少,其母親愿意從其耕地中分出0.6畝給其子使用。

        二、該0.6畝地坐落在韓趙莊東頭路北沿,北臨蔡口行政村耕地,東臨趙惠民耕地,西鄰趙廣太耕地,南鄰泊油路。該地塊總面積兩畝五分,自該地塊南頭,墳以南分六分地。

        三、該六分地分出后由趙zx管理使用,他人不得干涉。

        四、上述協議條款,雙方嚴格遵守。

        協議當事人:劉xx

        趙zx

        見證單位:x縣司法局xx法律服務所

      調解協議書3

        合同甲方: 身份證號碼:

        乙方: 身份證號碼:

        經雙方協商一致,現合同甲方與乙方就 賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、合同甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。

        二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關系。

        三、合同甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。

        四、合同甲方履行賠償義務后,甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

        五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示。

        六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

        七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,甲乙雙方當事人各執一份,見證方執一份。經雙方簽字后生效,甲乙雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

        合同甲方:(簽字) 年 月日 乙方:(簽字) 年 月日 見證方:(簽字)年 月日

      調解協議書4

        甲方: 身份證號碼:

        乙方: 身份證號碼:

        經雙方協商一致,現甲方與乙方就 賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。

        二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        三、甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

        四、甲方履行賠償義務后,甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

        五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示。

        六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

        七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,甲乙雙方當事人各執一份,見證方執一份。經雙方簽字后生效,甲乙雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

        甲方:(簽字) 年 月日

        乙方:(簽字) 年 月日

        見證方:(簽字)年 月日

      調解協議書5

        申請調解方:名稱(姓名)______: 性別:______

        職務(崗位):______

        法定代表人:______

        委托代理人:______

        申請調解對方:名稱(姓名):______ 性別:______

        職務(崗位):______

        法定代表人:______ 委托代理人:______

        上列雙方因______引起爭議,申請人于____年____月____日向本調解委員會提出調解請求,經本會主持調解,雙方協商,自愿達成協議如下:

        1________________;

        2________________;

        3________________。

        申請調解方:(簽名蓋章)

        申請調解對方:(簽名蓋章)

        調解委員會負責人:(簽名蓋章)

        勞動爭議調解委員會:(公章)

        ____年____月____日

      調解協議書6

        甲方:_________________,男,

        ________年_____月_____日出生,_____族,

        __________有限責任公司職工

        現住_________________________

        乙方:____________________大酒樓

        地址____________________________號。

        負責人:____________,該酒樓經理。

        丙方:_____________物業管理有限公司

        地址____________________________號。

        法定代表人:___________,該公司董事長。

        _______年_______月_______日凌晨,______________酒樓雇員______________、______________、______________、______________與人斗毆誤將在酒樓就餐的______________打傷,造成______________右眼永久性失明。事件發生后,______________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解,甲乙丙三方就______________傷害賠償事宜達成以下協議條款:

        一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

        二、乙方的.賠償金額總數為人民幣______________元整,主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

        三、乙方付款方式為:全部現金付款。本協議生效后,六月底以前向甲方交付現金_______萬元,其中五天內先付_______萬元(含以前已交付部分),余下_______萬元六月底前付清。七月_______日前付_______萬元,八月_______日前付_______萬元,九月_______日前付完最后_______萬元。逾期未付,乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

        四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。

        五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權提起訴訟。

        六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協議執行。

        七、本協議經甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

        八、本協議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份,具有同等法律效力。

        甲方(簽字):_____________

        乙方(蓋章):_____________

        丙方(蓋章):_____________

        調解員(簽字):_____________

      調解協議書7

        交通事故調解過程中,當事人不能因為是自愿協商就做出無原則的讓步和妥協,也不可以因為是調解而放松警惕,因而不進行相關的準備和制定相關的策略。小編精心為你整理了交通調解協議書,希望對你有所借鑒作用喲。

        當事人:(肇事方)身份證號:

        聯系方式: (以下簡稱甲方)

        當事人:(受害方)身份證號:

        聯系方式: (以下簡稱乙方)

        年 月 日,在發生交通事故造成 受傷,交通事故發生后,甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到 醫院治療,經診斷: 在此期間乙方共花費醫療費 元,乙方在醫院住院天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈,根據醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊愈后,請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:

        一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。

        二、甲方已替乙方支付的醫療費 元,由甲方承擔。

        三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。

        四、乙方在簽訂此協議書后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.

        五、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

        六、甲方與乙方簽訂此協議后,甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

        七、甲方在付清錢款后,乙方應當將住院期間的`醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明。

        八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

        九、(1)本協議甲乙雙方簽定后,一方出現反悔或違反此協議的規定,根據<中華人民共和國合同法>的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金5000元。

        (2)如果乙方違反此協議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付甲方5000元的違約金。

        十、本協議一式兩份,雙方簽字后生效,甲乙雙方各執一份。

        協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。

        我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任

        甲方: 乙方:

        見證人:

        年 月 日

      調解協議書8

        甲方:________

        乙方:________

        20xx年xx月xx日,甲方駕車發生交通事故致受害人XX死亡。20xx年xx月xx日,XX縣公安局交通警察大隊依法出據了xxx(XX)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,經雙方協商,現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款:

        一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費,死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元(________。

        二、本協議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

        三、本協議的'簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任,也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

        四、乙方承諾在本協議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

        五、任何違返本協議的行為即構成違約,違約方即應當向另一方支付違約金人民幣________元整。

        六、附則:本協議自雙方簽訂后即具有法律效力。

        上述條款系簽名人的真實意思表示。

        甲方:_______日期:________年____月____日

        乙方:_______日期:________年____月____日

        調解人:________日期:________年____月____日

      調解協議書9

        甲方:_________醫院 地址:_________ 聯系電話:_________ 郵政編碼:_________

        乙方:_____ 性別:_____ 年齡:__________身份證號碼:__________ 住址:_____________ 聯系電話:_________ 郵政編碼:_________

        與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

        (若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

        甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼:_____________)

        于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的.醫療爭議,經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。

        1.(簡述治療經過)______________________________ 。

        2.(患者的現狀)___________________________________

        3.(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

        4.如患者已經死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

        5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

        6.補償數額和給付方式:

        甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

        7.乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

        8.違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金_____元。

        9.本協議一式_____份,甲乙雙方各執一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

        10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

        甲方:_________(蓋章)

        乙方:_________(簽字)(患者本人)

        _________(患者父母)

        _________(患者配偶)

        _________(患者所有子女)

        _________(委托代理人)

        ____年____月____日

      調解協議書10

        甲:_____________________

        身份證:______________________________

        乙:_____________________

        身份證:______________________________

        甲方為 項目施工方,乙方為項目施工工人,乙方在施工過程中遭受工傷,甲乙雙經過友好協商,結合乙方自身狀況、甲方的實際情況,在相互諒解、平等自愿的基礎上,達成本協議:

        一、甲乙雙方根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成本協議,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容,清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

        二、乙方是甲方即施工方的施工人員,雙方存在正常勞動關系,乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷,現已經 醫院治療,且甲方因乙方受傷事故,已經支付醫療費、生活費等費用 元。

        三、甲乙雙方依據相關法律法規規定,甲方同意賠償乙方共計人民幣________元,現支付人民幣_______元,乙方需在____日內配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為:_____________________________)后,乙方需全額返還甲方后,甲方在______日內支付剩余賠償款人民幣__________元。

        四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的`營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費,并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

        五、甲乙雙方承諾:

        1、甲方作出如下陳述和保證:

        (1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

        (2)其有權進行本協議規定的行為,并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

        (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

        2、乙方作出如下陳述和保證如下:

        (1)其有權進行本協議規定的行為,并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

        (2)乙方在簽訂本協議時,已充分了解本協議處理事項,并在平等自愿的情況下簽訂本協議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

        (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

        六、違約責任

        如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務,而使另一方遭受損失,則守約方有權要求予以賠償。

        七、保密條款

        一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務,不得向有關其他第三方泄露,但現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

        八、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份,自雙方簽字蓋章后生效,均具同等法律效力。

        甲:__________________________

        乙:___________________________

        ____________年________月_____日

        ____________年________月_____日

      調解協議書11

        甲方:..............

        乙方: 身份證號: 乙方兒子: 身份證號:..........乙方兒媳:.......... 身份證號:........

        乙方于XXX日,在甲方大棚上班時,因工作失誤,造成右大腿受傷,導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:

        一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(¥6xx年 月 日

        二、醫療糾紛調解協議書

        醫療機構名稱:_____ 醫療機構法定代理人:__________

        調解機構:__________

        患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業 __________ 協議地點:____________________

        患者__________于 __________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療,其間,醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意,醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由醫患雙方共同遵照執行。

        第一條:醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

        第二條:醫院同意向患方實行一次性經濟補償:__________ (¥_____元 )

        第三條:醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

        第四條:在醫方依照本協議約定支付全部款項后,醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則患方應無條件返還醫方已支付的`全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

        第五條: 本協議一式三份,醫患雙方各執一份,另一份由醫方交主管部門備案,協議自雙方代表人簽字后,醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

        調解機構(代表人署名):

        醫方代表人簽字:_____

        醫方法定代表人(簽章):

        患方簽字:

        簽注日期: 年 月 日

      調解協議書12

        調解協議書(2)|返回目錄

        甲方:

        乙方:男漢族xx歲xx省xx縣xx鄉xx村人。

        女漢族xx歲xx省xx縣xx鄉xx村人。

        20xx年月日,乙方、 、人乘坐甲方

        縣公司的號大客車,大客車在路段發生交通事故,(詳情見公交認(20xx)第號)造成乙方人不同程度受傷,現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠,經雙方協商一致達成協議如下:

        1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院,住院天,共花去醫療費:元,住院期間護理費:× =元,伙食補助費×15=元,誤工費:出院后按個月計算× =元,合計人民幣元大寫:萬仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

        2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院,住院天,共花去醫療費:元,住院期間護理費:× =元,伙食補助費×15=元,誤工費:出院后按個月計算× =元,合計人民幣元大寫:萬仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

        3、乙方、 、人將向本次事故第三方追究賠償責任的.權力移交給甲方,由甲方全權負責。

        4、本協議經甲、乙方雙方簽后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

        甲方:乙方:

        20xx年月日

      調解協議書13

        甲方:

        乙方:

        經雙方協商一致,現甲方與 乙方就20xx年1月9日 乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元,此賠償款甲方直接支付給乙方。

        二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

        三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。

        四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。雙方以后在因此事鬧事,責任完全有鬧事方承擔。

        五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲

        乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理

        結果完全滿意。

        七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,

        雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各

        應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

        甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見

        證人:

        年 月 日 年 月 日

        年 月 日

      調解協議書14

        申請人:姓名聯系電話 被申請人:姓名 住所 聯系電話 第三人:姓名 住所聯系電話 申請人與被申請人 ( 案由) 一案,向 鎮(村)調解組織申請調解,經鎮(村)調解組織依法調解,各方當事人自愿達成以下協議: 履行協議的期限等) 。

        本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效,各方當事人必須嚴格履行。

        申請人:被申請人:第三人: 調解員:

        鎮(村)調解組織蓋章

        時間:

        

      調解協議書15

        甲方:陳士祥,身份證號:

        乙方:李東,身份證號:

        經雙方協商一致,甲方于乙方就20xx年5月30日晚,甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛,致乙方經濟受損賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經友好協商,達成如下協議:

        一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

        二、甲方等人履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

        三、甲方等人履行賠償義務后,乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

        四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

        五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

        六、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

        甲方代理人:__________乙方:__________

        時間:__________時間:__________

        證明人:__________

        時間:__________

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