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事故索賠協議書（通用10篇）
在社會一步步向前發展的今天，很多地方都會使用到協議書，協議書對雙方的事務履行起到積極作用。相信很多朋友都對擬協議書感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的事故索賠協議書（通用10篇），希望對大家有所幫助。
事故索賠協議書 1
賠償義務人（簡稱甲方）：
賠償權利人（簡稱乙方）：
依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。
一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。
2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的.銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。
三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期：
事故索賠協議書 2
甲方：
乙方：
現經甲乙雙方平等協商，依據國家法律和相關規定，就乙方損失達成一次性賠償協議，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣。
2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計____元人民幣。
3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的.真實性。并出具收條。
4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
5、本協議自雙方當事人簽字后生效。
6、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
事故索賠協議書 3
甲方：
乙方：
__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。__年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間已經產生的'醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
日期：
事故索賠協議書 4
賠償人：
賠償人：
被賠償人：
____年5月10日，____在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和___駕駛的蒙Axxx號貨車相撞，致使____受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于____年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，____的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是____出資購買的.，又雇傭___負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機___和車主____共同賠償____醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，____不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________
日期：
事故索賠協議書 5
甲方：
乙方：
____年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。___年__月__日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費 元，誤工費 元，鑲牙費 元，復查費 元，合計 元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
日期：
事故索賠協議書 6
甲方（賠償方）：_____________
身份證號碼/統一社會信用代碼：_____________
聯系方式：_____________
地址：_____________
乙方（受損方）：_____________
身份證號碼/統一社會信用代碼：_____________
聯系方式：_____________
地址：_____________
鑒于：
年____月____日，在_________（具體地點），因_____________（簡述事故原因，如“甲方駕駛車輛不慎與乙方發生碰撞”），導致乙方_____________（具體損失情況，如“車輛受損，人員輕微受傷”）。為妥善處理此次事故造成的損害及賠償事宜，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據相關法律法規，經友好協商，達成如下協議：
一、賠償項目及金額
財產損失賠償：甲方同意賠償乙方因本次事故造成的財產損失共計人民幣_____（大寫）元整，包括但不限于_____________（具體損失項目，如車輛維修費、物品損失等）。
人身損害賠償（如適用）：甲方同意賠償乙方因本次事故造成的人身傷害相關費用共計人民幣（大寫）_____元整，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費等，具體項目及金額依據_____________（如醫院診斷證明、收據等）確定。
其他賠償：_____________（如有其他需賠償項目，請詳細說明）。
二、支付方式及期限
甲方應于本協議簽訂之日起____日內，通過_____________（銀行轉賬/現金支付等方式）將上述賠償款項全額支付給乙方。乙方收款后應向甲方出具收款憑證。
三、雙方權利與義務
甲方應按本協議約定及時足額支付賠償款項。
乙方收到賠償款項后，應視為雙方就本次事故的所有賠償事宜已處理完畢，乙方不得再就本次事故向甲方提出任何賠償要求。
雙方應保守本協議內容及事故相關信息的秘密，未經對方書面同意，不得向第三方泄露。
四、違約責任
如甲方未按本協議約定支付賠償款項，每逾期一日，應按未支付金額的____%向乙方支付違約金。
五、爭議解決
因執行本協議所發生的'或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方均可向_____________（具體法院名稱）提起訴訟。
六、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
事故索賠協議書 7
甲方（責任方/賠償方）：（全稱）
地址：_____________________
法定代表人/負責人：_____________
聯系電話：_________________________
乙方（受害方/索賠方）：（姓名/全稱）
身份證號碼/統一社會信用代碼：
住址/注冊地址：____________________________
聯系電話：_________________________
鑒于：
年____月____日，在（具體地點），因甲方____（簡述事故原因，如“駕駛不當”、“設備故障”等），導致發生____（事故類型，如“交通事故”、“工傷事故”等），并造成乙方____（具體損失情況，如“人身傷害”、“財產損失”等）。
事故發生后，經雙方友好協商，就事故責任認定及賠償事宜達成一致意見，特訂立本協議以資共同遵守。
一、責任認定
雙方確認，本次事故責任完全由甲方承擔，甲方對乙方的損失負有賠償責任。
二、賠償項目及金額
醫療費用：甲方同意賠償乙方因本次事故產生的醫療費用共計人民幣____元（大寫：________元整）。
誤工費/停業損失：甲方同意賠償乙方因治療及康復期間無法工作/經營所產生的誤工費/停業損失共計人民幣____元（大寫：________元整）。
護理費：如乙方需要護理，甲方同意賠償護理費共計人民幣____元（大寫：________元整）。
營養費/住院伙食補助費：甲方同意賠償乙方營養費/住院伙食補助費共計人民幣____元（大寫：________元整）。
財產損失：甲方同意賠償乙方因本次事故造成的財產損失共計人民幣____元（大寫：____元整），包括但不限于（具體財產損失）。
其他費用：包括但不限于____（如有其他賠償項目，請詳細列出），共計人民幣____元（大寫：________元整）。
以上各項賠償費用合計人民幣____元（大寫：________元整）。
三、付款方式及期限
甲方應于本協議簽訂后____日內，通過____（銀行轉賬/現金/其他方式）一次性支付給乙方上述全部賠償款項。乙方收款后應向甲方出具收款憑證。
四、雙方權利與義務
甲方應按時足額支付賠償款項，不得以任何理由拖延或拒絕支付。
乙方收到賠償款項后，應視為雙方就本次事故的所有賠償事宜已處理完畢，乙方不得再就本次事故向甲方提出任何賠償要求或主張任何權利。
本協議簽訂后，雙方應就本次事故保密，未經對方書面同意，不得向第三方透露本協議內容及事故相關情況。
五、違約責任
如甲方未按本協議約定支付賠償款項，每逾期一日，應按逾期支付金額的`____%向乙方支付違約金。
六、爭議解決
因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。
七、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
本協議未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
法定代表人/負責人（簽字）：_________
日期：____年____月____日 日期：____年____月____日
事故索賠協議書 8
本協議由以下兩方在平等、自愿的基礎上，就____年____月____日發生在____（具體地點）的____（事故類型，如交通事故、工傷事故等）事故相關賠償事宜，經友好協商，達成如下協議：
甲方（賠償方）信息：
姓名/單位名稱：_________________
身份證號碼/統一社會信用代碼：_________________
聯系方式：_________________
住址/注冊地址：_________________
乙方（受償方）信息：
姓名：_________________
身份證號碼：_________________
聯系方式：_________________
住址：_________________
一、事故基本情況
事故經過：________________________________________________________________
（簡要描述事故發生的時間、地點、原因及造成的后果）
損害結果：________________________________________________________________
（詳細說明事故給乙方造成的人身傷害、財產損失等具體情況）
二、賠償項目及金額
經雙方協商一致，甲方同意向乙方支付以下賠償款項：
醫療費用（包括但不限于治療費、藥費、住院費等）：人民幣（大寫）_____________元整（￥_____）。
誤工費：人民幣（大寫）___________元整（￥），計算依據及標準為：__________。
護理費：人民幣（大寫）___________元整（￥），計算依據及標準為：__________。
營養費：人民幣（大寫）___________元整（￥），計算依據及標準為：__________。
殘疾賠償金/死亡賠償金（如適用）：人民幣（大寫）_____________元整（￥_____）。
財產損失賠償：人民幣（大寫）___________元整（￥），具體損失為：__________。
其他費用（請詳細說明）：____________，共計人民幣（大寫）_____________元整（￥）。
以上各項賠償款項總計人民幣（大寫）_____________元整（￥_____）。
三、支付方式及時間
甲方應于本協議簽訂之日起____日內，通過____（銀行轉賬/現金支付等方式）一次性將上述賠償款項支付給乙方指定的'賬戶/直接交付給乙方本人。
乙方收款賬戶信息如下（如為銀行轉賬方式）：
開戶行：_________________
賬號：_________________
戶名：_________________
四、雙方權利與義務
甲方應按本協議約定及時足額支付賠償款項。
乙方收到賠償款項后，應向甲方出具收據，并承諾不再就該事故向甲方提出任何形式的索賠或訴訟。
雙方均應對本協議內容及因簽訂、履行本協議而知悉的對方商業秘密、個人信息等保密，未經對方書面同意，不得泄露給第三方。
五、違約責任
如甲方未按本協議約定支付賠償款項，每逾期一日，應按未支付金額的____%向乙方支付違約金。
六、爭議解決
因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交至____（具體仲裁機構或法院）按照其仲裁規則或訴訟程序解決。
七、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字/蓋章）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日
事故索賠協議書 9
甲方（賠償方）：
乙方（受償方）：
鑒于：
年____月____日，在_________（具體地點），因_____________（簡述事故原因，如交通事故、工作事故等），導致_____________（乙方）遭受了_____________（具體損失，如人身傷害、財產損失等）。
經雙方友好協商，并考慮到事故的具體情況、乙方的實際損失及甲方的責任，雙方就本次事故的賠償事宜達成如下協議：
一、賠償項目及金額
醫療費用：甲方同意向乙方支付因本次事故產生的.醫療費用共計人民幣（大寫）____元整。
誤工費/停業損失：甲方同意向乙方支付因本次事故導致的誤工費/停業損失共計人民幣（大寫____元整。
財產損失：甲方同意向乙方賠償因本次事故造成的財產損失共計人民幣（大寫）___元整（￥），包括但不限于_____________（具體物品或損失描述）。
精神損害撫慰金：甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣（大寫）_____元整。
其他費用：_____________（如有其他費用，請具體說明并列出金額）。
二、支付方式及時間
甲方應于本協議簽訂之日起____日內，通過銀行轉賬/現金支付等方式，將上述賠償款項一次性支付給乙方。
乙方收款賬戶信息：開戶行_____________，賬號_____________，戶名_____________。
三、雙方權利與義務
甲方應按照本協議約定的時間、金額及方式支付賠償款項。
乙方收到賠償款項后，應向甲方出具收款收據，并承諾不再就本次事故向甲方提出任何形式的賠償要求。
雙方均應對本協議內容保密，未經對方書面同意，不得向第三方泄露。
四、違約責任
如甲方未按本協議約定支付賠償款項，每逾期一日，應按逾期金額的____%向乙方支付違約金。
五、爭議解決
因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方均有權向乙方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
事故索賠協議書 10
甲方（賠償方）：_________（全稱及聯系方式）
乙方（受償方）：_________（全稱及聯系方式）
鑒于：
年____月____日，在_（具體地點），發生了一起由甲方（或其委托/雇傭人員）引發的_________（簡述事故性質，如交通事故、工傷事故、設備故障事故等）事故，導致乙方遭受了財產損失/人身傷害。
事故發生后，雙方均本著誠實信用、友好協商的原則，就事故賠償事宜進行了充分溝通。
為明確雙方權利義務，避免后續糾紛，甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：
一、賠償項目及金額
醫療費用：甲方同意向乙方支付因本次事故產生的醫療費用共計人民幣（大寫）____元整，包括但不限于治療費、檢查費、藥費等。
誤工費/護理費：甲方應向乙方支付因治療及康復期間導致的誤工費/護理費共計人民幣（大寫）____元整。
財產損失：甲方同意賠償乙方因本次事故遭受的`財產損失共計人民幣（大寫）___元整，具體損失明細見附件。
其他費用（如有）：包括但不限于交通費、住宿費、營養費等，共計人民幣（大寫）元___整。
二、支付方式及時間
甲方應于本協議簽訂后____日內，將上述全部賠償款項一次性支付至乙方指定賬戶，賬戶信息如下：
開戶行：_________
賬號：_________
戶名：_________
若甲方未能按時足額支付上述款項，每逾期一日，應按未支付金額的____%向乙方支付滯納金。
三、權利放棄與保證
乙方確認，自收到甲方支付的上述全部賠償款項后，就本次事故不再向甲方及其相關方提出任何賠償要求或主張任何權利（除本協議明確約定的外）。
甲方保證，本協議項下所有賠償款項的支付均系其真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫或重大誤解的情形。
四、爭議解決
雙方因執行本協議發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。
五、協議效力
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字/蓋章）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字/蓋章）：_________ 日期：____年____月____日
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